Recepty

Potrzebę otrzymania recepty na leki stale przyjmowane zgłaszamy:

Uzupełniając formularz zamieszczony poniżej.
Telefonicznie: 862 166 555

Aby otrzymywać eReceptę: sms-em lub na adres e-mail należy posiadać Internetowe Konto Pacjenta (IKP). Jeśli nie posiadają Państwo IKP podamy Państwu kod który należy podać przy realizacji recepty w aptece.

Formularz

Dane pacjenta

Imię i Nazwisko*

PESEL*

Email*

Numer telefonu*

Zamawiane leki

                                        
                                        Nazwa leku*
                                    
                                        Dawka leku*
                                    
                                        Ilość opakowań (szt.)*
                                    
                                        Ilość leku w opakowaniu

Uwagi

Uwagi pacjenta

Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.*

Uzupełnij działanie:
1 + 7 =